Система ОМС в РФ

Задачи ФОМС и их осуществление

На самом деле ФОМС создан был с той целью, чтобы в дальнейшем можно было развивать и улучшать медобслуживание населения. Задачи такого фонда заключаются в следующем:

  1. В первую очередь осуществляется контроль и создание одинаковых условий во всех подразделениях.
  2. С помощью фонда можно проанализировать медицинское обслуживание, проработать определенные суммы взносов для таких целей.
  3. Правильно распределить все средства.
  4. Чтобы решить программные цели, можно отправить отделениям деньги на возмездной и безвозмездной основе.
  5. Учитывая подразделения, налоговики могут быстро контролировать своевременное и полное отчисление денег субъектами.
  6. Осуществляется контроль целевого распоряжения средствами и создаются эффективные программы медицинской помощи.
  7. Организуются всевозможные методические мероприятия.
  8. Можно сделать изменения реестра медицинской помощи.
  9. Легко можно обобщить информацию о расходах и подготовить предложения по бюджету на следующий период.

Но главная задача ФОМС заключается в подготовке профессионалов в своей структуре, которые смогут поддержать взаимодействие на международном уровне по страховке.

Развитие медицинского страхования в России до 1991 года

Первые упоминания о законодательных актах, связанных с внедрением элементов медицинского страхования, датируются серединой 19 века. В 1861 году был издан закон, по которому при горных предприятиях создавались так называемые вспомогательные кассы, чей бюджет базировался на основе взносов рабочих. При наступлении определенных обстоятельств, к которым относились и болезни, участник своеобразного фонда получал фиксированное пособие, которое должно было облегчить период его нетрудоспособности. Впоследствии кассы взаимопомощи стали создаваться повсеместно на большинстве крупных производств и заводов, зачастую даже без посредничества работодателей, однако в общем и целом уровень доступности медицинской помощи в этот период был неудовлетворительным.

Новый этап развития в рассматриваемой сфере начался в 1912 году, когда в государстве был создан специальный Совет по делам страхования. Благодаря его активной деятельности по всей территории России стали открываться страховые товарищества, обеспечивавшие оплату лечения работника при особо тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Действовали данные организации вплоть до революции, однако с узакониванием монополии государства во всех отраслях, в том числе и в здравоохранении, они лишились своей легитимности.

С приходом к власти советское правительство преобразовало институт страхования в институт социального обеспечения. Он распространялся на всех граждан и любые случаи временной потери трудоспособности. Для финансирования создавались специальные фонды, денежные средства в которые поступали от уплаты обязательных взносов предприятий и дотаций из государственного бюджета. Система здравоохранения была полностью бесплатной, а потому надобность в каких-либо дополнительных механизмах страхования отсутствовала.

Кому и при соблюдении каких условий присваивают статус застрахованного лица?

Согласно ст. 9 Федерального закона № 326 «Об ОМС» субъектами подобного страхования считаются Федеральный фонд ОМС, страховщик и страхователи, то есть физические лица. К последним относятся граждане РФ, лица, проживающие на постоянной или на временной основе в РФ, а также беженцы из разных стран. Названные граждане становятся застрахованными физическими лицами, если соблюдены такие условия:

  • Они осуществляют трудовую деятельность по трудовому контракту или гражданскому правовому договору. При этом гражданин выполняет различные виды работ, оказывает определенные услуги;
  • Они работают только на себя (ИП, нотариусы, адвокаты и др.);
  • Они входят в состав крестьянского или фермерского хозяйства;
  • Они являются служителями церкви;
  • Они являются представителями семейной общины или малочисленных северных народов, а также коренными жителями Сибири и Дальнего Востока РФ;
  • Они проживают на Севере, в Сибири и на Дальнем Востоке РФ и занимаются традиционными промыслами.

Право на получение медицинской помощи также имеют лица, не удовлетворяющие вышеназванным условиям и неработающие граждане. При этом они должны соответствовать следующим условиям:

  • Безработный является ребенком, которому еще не исполнилось 18 лет;
  • Гражданин является нетрудоустроенным физлицом и получает пенсию, независимо от основания получения пенсионной выплаты;
  • Нетрудоустроенный обучается очно в образовательных учреждениях среднего звена (ПТУ, техникум) или в ВУЗе;
  • Застрахованное физлицо является родителем или опекуном, которое осуществляет уход за ребенком, не достигшим 3 лет;
  • Нетрудоустроенный является трудоспособным гражданином, который заботится о детях-инвалидах, о людях с I группой инвалидности или лицах, достигших 80-летия.

Страхователями ОМС считаются также и безработные граждане. Однако, согласно Порядку и основаниям признания физлиц безработными, который прописан в ст. 3 ФЗ № 1032–1 от 19.04.1991 г. «О занятости населения в РФ» (в ред. от 27.07.2017 г.), гражданин РФ может быть признан официально безработным, если он является трудоспособным, но не имеет работы или постоянного заработка (дохода). При этом такой гражданин должен быть зарегистрирован на бирже труда и активно искать работу. В то же время высококвалифицированные иностранные работники не считаются страхователями в системе ОМС.

Застрахованные лица получают бесплатную врачебную помощь при страховом случае на территории РФ или субъекта РФ. Также они могут выбрать любую страховую фирму, которая оплачивает оказание услуг ОМС в конкретном регионе. Застрахованные могут заменить одну страховую компанию на другую не позднее 1 ноября, в связи с изменением места постоянной прописки. Также это можно сделать, если страховая компания закрылась.

На что обратить внимание при оформлении ОМС?

При оформлении полиса ОМС важно правильно выбрать страховую компанию, которая будет выступать посредником между вами и территориальным ФОМС. При этом следует учесть следующие критерии:

  • масштабность охвата территории, на которой можно получить медицинскую помощь – некоторые страховые компании являются региональными: это значит, что при переезде у вас могут возникнуть проблемы с врачебным обслуживанием – придется переоформить полис у другого страховщика;
  • надежность страховой компании – стоит выбирать страховщиков, которые работают не первый год, имеют развитую сеть офисов и хорошие отзывы клиентов: так будет проще получить помощь в конфликтной ситуации.

Дефицит и профицит федбюджета

Согласно нормативному акту, регламентирующему бюджет фонда на 2017, 2018 и 2019 год сбалансированность будет достигнута за счет привлечения оставшихся средств по состоянию на 1 января нового финансового года. Размеры запланированных доходов и расходов фонда на указанные годы отражены в таблице ниже.

Таблица — Структура бюджета ФФОМС на 2017-2019 гг., млрд. руб.

ГодДоходыРасходы
20171 705,91 735
20181 841,11 911,7
20192 067,42 022,3

Таким образом, дефицит бюджета в 2017 году по прогнозам должен составить 29,1 млрд руб., в 2018 году — 70,6, а в 2019 году ожидается профицит бюджета в размере 45, 1 млрд руб. Однако несмотря на то, что ежегодно происходит увеличение бюджета, проблемы с расходованием средств (в том числе нецелевым) никуда не исчезают. Кроме того, существуют явные различия в финансировании регионального здравоохранения.

Какое место в системе ОМС занимают СМО?

Многие специалисты признают, что после принятия в 2011 году закона об ОМС обязанности СМО несколько изменились. Эти организации теперь не занимаются страхованием, а больше выполняют контролирующие и посреднические функции. Что это означает? Деятельность СМО основана сегодня на заключении договоров об оказании медпомощи и ее оплате, а не на договорах медстрахования.

Денежные средства, накопленные на счетах ТФОМС, распределяются по лечебным учреждениям посредством страховых медорганизаций. За эти услуги СМО взимает определенный процент. Ответственность за финансирование медуслуг несет страховая медицинская организация, но только в рамках базового бюджета, выделяемого ТФОМС. Если этих средств недостаточно, ответственность перекладывается на территориальный фонд. Следовательно, СМО, по большей части, занимается посреднической деятельностью между ТФОМС и медучреждениями и регулирует денежные потоки, выделяемые фондами.

Законодательство РФ выдвигает определенные требования к страховым медицинским организациям, действующим в системе ОМС. Контролирующая составляющая деятельности СМО включает в себя наблюдение за качеством медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями застрахованным лицам. Многие СМО имеют в штате отделы по экспертизе качества оказываемых услуг и защите прав пациента. Помимо прочего, эти организации должны контролировать правильность ведения документации, а также взимать штрафы с медучреждений.

Страховые взносы

Страховые взносы в фонд ОМС за каждого отдельно взятого гражданина вносятся по-разному. Это зависит от того, трудоустроен человек или имеет другой статус. В зависимости от этого критерия различаются субъекты выплат страховых отчислений в фонд ОМС. Таким образом:

  • За трудоустроенного гражданина платит его работодатель;
  • За нетрудоустроенного (ребенка, безработного, пенсионера, инвалида) производятся отчисления из бюджета данного региона;
  • Граждане, осуществляющие трудовую деятельность в статусе ИП и самозанятые физические лица выплачивает взносы самостоятельно.

Стоит отметить, что если ИП имеет штат работников, то по отношению к ним он выступает работодателем, следовательно, обязан перечислять за них страховые взносы в фонд ОМС. С 2017 года взносы перечисляются в ИФНС. Отчисления должны происходить ежемесячно, а отчетность должна предоставляться до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом. Индивидуальные предприниматели должны заплатить взносы до 31 декабря отчетного года. Отсутствие отчислений влечет за собой начисление пени.

Процентная ставка страховых взносов

Страховые отчисления в фонд ОМС в 2018 году составляют 5,1% от фонда заработной платы. Для некоторых организаций предоставляется льготная ставка, это обусловлено заботой государства о некоторых группах лиц и стимулированием благотворительной деятельности. Пониженная ставка страховых взносов имеется у следующих налогоплательщиков:

  • Инвалидов по здоровью всех групп (2,9%);
  • Общественных и благотворительных организаций (0%);
  • Организаций, уставным капиталом которых являются вклады (2,4%);
  • Компаний, занимающихся информационными технологиями и внедрением технических инноваций (4%);
  • Организаций и ИП на упрощенной системе налогообложения (УСН) или патенте (0%);
  • Аптек на системе единого налога на вмененный доход (0%);
  • Организаций и ИП Крыма (0,1%).

Стоит отметить, что сумма взносов к уплате зависит от того, превысил доход установленную предельную величину базы или нет. Согласно проекту постановления Правительства РФ с 1 января 2018 года предельный размер базы для расчета страховых взносов будет составлять 1 021 000 рублей, что на 145 000 рублей больше, чем в 2017 году.

Примеры расчета страховых взносов по ОМС

Приведем несколько примеров расчета отчислений в фонд обязательного медицинского страхования для разных категорий налогоплательщиков. Расчеты приведены по существующим налоговым ставкам и размерам минимальной оплаты труда (МРОТ), которые по состоянию на 2017 год равны 7 800 рублей.

Пример расчета взносов для ИП

Сумма взноса рассчитывается как произведение месячного тарифа на количество месяцев, за которые необходимо произвести отчисления. Сделаем расчет для годовой оплаты (ИП разрешено оплачивать взносы как за определенный период, так и за год в целом):

  • тариф за месяц равен: 5,1% от 7800 руб. (МРОТ) = 397,8 руб.;
  • за год сумма взносов равна: 397,8 руб. х 12 мес. = 4773,6 руб.

Стоит учитывать, что при годовом доходе ИП свыше 300 000 руб., сумма отчислений в фонд медицинского страхования по превышении данного порога увеличивается на 1%. То есть, если доход предпринимателя составил за год 500 000 руб., то дополнительный страховой взнос будет такой: (500 000 руб. – 300 000 руб.) х 1% = 2000 руб.

Пример расчета взносов для ООО

Организации ежемесячно отчисляют взносы в размере установленного процента от фонда заработной платы. Предположим, что фонд заработной платы в текущем месяце по всем работникам ООО «Прогресс» составил 100 000 руб. Процентная ставка по страховым взносам равна 5,1 %. Следовательно, организация должна перечислить в фонд ОМС 5,1% от зарплатного фонда:

100 000 х 5,1 % = 5100 руб.

Вовремя перечисленные страховые взносы на обязательное медицинское страхование – гарантия того, что каждый гражданин, нуждающийся в медицинской помощи, получит ее бесплатно. Зная тарифные ставки, по которым производится расчет, можно без труда рассчитать необходимую к перечислению сумму.

Обзор документа

Приведены разъяснения ФФОМС России по вопросам реализации Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса (НСЗ) ТФОМС для финансирования мероприятий по дополнительному профобразованию медработников и приобретению (ремонту) медоборудования.

Объем финансирования определяется исходя из фактического размера средств в составе НСЗ территориального фонда, сформированных на дату согласования и утверждения плана мероприятий. Средства используются территориальным фондом только после внесения изменений в закон о бюджете территориального фонда. Поэтому регионы должны привести бюджеты фондов в соответствие с законом.

Уполномоченный орган утверждает критерии отбора медорганизаций для включения в план мероприятий. Это позволит создать для них равные условия.

План утверждается ежеквартально нарастающим итогом. Поэтому размер средств по итогам текущего финансового года устанавливается в пределах фактически сформированных средств НСЗ фонда.

Нельзя финансировать мероприятия за счет средств НСЗ по госконтрактам, заключенным до даты вступления в силу правил и утверждения плана мероприятий.

Финансирование госконтрактов из нескольких источников возможно в случае установления в них размеров финансового обеспечения по каждому источнику с последующим раздельным аналитическим учетом средств, полученных из НСЗ фонда, средств ОМС, полученных на оплату медпомощи и иных источников.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Что входит в базовую программу

Перечень базовой программы медицинских услуг регламентирован нормами ст.35 ФЗ №326, где приведен перечень высокотехнологичных видов помощи, которую обязаны предоставлять в каждом медицинском учреждении в зависимости от имеющихся возможностей и в пределах стандартных требований к качеству.

Так в частности, программа содержит следующие виды услуг, оказываемые на безвозмездной основе за счет средств фонда страхования:

  • микрохирургическое вмешательство в связи с заболеваниями внутренних органов, включая желудочно-кишечный тракт и печень;
  • акушерство и лечение гинекологических заболеваний, включая операбельное вмешательство и принятие родов;
  • детская хирургия, в частности, проведение операций на легких и пищеводе сразу же после рождения малыша;
  • лечение заболеваний кровеносной системы, в частности, анемии нарушении плазменного гипостаза, лучевой болезни;
  • лечение кожно-венерических и дерматологических заболеваний, а именно псориаза и разных форм дерматитов;
  • микрохирургия с использованием микроскопа в частности, при новообразованиях на головной коре мозга и черепно-мозговых травмах;
  • радиологическое лечение, а также хирургическое вмешательство при удалении раковых новообразований, как у взрослых, так и у детей;
  • оториноларингология, включающая реконструктивные операции при восстановлении слуха, а также трахей и гортани;
  • произведение реанимирующих действий;
  • диагностика ревматических заболеваний, а также проведение комплекса терапевтических действий;
  • операбельное вмешательство при заболеваниях сердца и сердечно-сосудистой системы;
  • оказание первой помощи при получении травм и их лечение;
  • лечение эндокринной системы, в частности, сахарного диабета посредством проведения инсулиновой терапии и других методов, призванных исключить возможные осложнения;
  • челюстно-лицевая хирургия, в частности, пластические операции при врожденных пороках и дефектах отдельных зон лица и шеи;
  • стоматологическое обслуживание, а также протезное лечение;
  • лечение органов грудной полости;
  • урология, а именно операбельное лечение мочевыводящих путей.

При этом Постановлением Правительства №1403 утвержден еще и перечень видов и форм оказания помощи в соответствии с выше приведенным списком на основании утвержденных законом стандартов и в пределах финансирования отдельно взятых страховых случаев, а также требований к программам оказания медицинской помощи.

Правовые основы деятельности ТФОМС, структура и задачи фонда

Деятельность ТФОМС осуществляется в рамках Федерального закона от 29.11.2010 № 326. Указанным документом фонд определен в качестве самостоятельного участника системы обязательного медстрахования с передачей ему отдельных функций страховщика. В состав основных задач фонда указанным нормативным правовым актом включены:

  • Реализация права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в пределах нормативов, установленных законодательством;
  • Выплата страхового возмещения при наступлении страховых случаев, подпадающих под действие программы ОМС;
  • Обеспечение доступности медицинских услуг и процедур для всех застрахованных лиц;
  • Разъяснительная и информационная деятельность;
  • Привлечение к ответственности работодателей и иных лиц;
  • Формирование отчетности и ведение информационных баз данных о застрахованных лицах.

В состав подзаконных актов, регламентирующих деятельность ТФ, входят отдельные приказы и распоряжение Минздрава РФ. В частности, приказом от 21.01.2011 № 15н утверждено типовое Положение о ТФОМС. Указанные функции ТФОМС осуществляет за счет взносов, уплачиваемых в его бюджет работодателями всех сфер деятельности (для работающих застрахованных лиц), либо гражданами (если они не находятся в трудовых отношениях). Таким образом, формирование бюджета ТФОМС осуществляется за счет пропорционального распределения средств:

  • Единого социального налога;
  • Единого налога на вмененный доход по определенным видам деятельности;
  • Страховых взносов, уплачиваемых предпринимателями.

Порядок распределения взносов между федеральным и территориальным фондом определяется на федеральном уровне и может изменяться путем установления соответствующих норм. Помимо этого, доходы ТФ формируются за счет субвенций от региональных властных органов, дополнительных программ финансирования, штрафных санкций за нарушение законодательства о страховых взносах и т.д.

По форме деятельности Территориальный фонд ОМС является некоммерческой организацией, имеющей представительства в каждом регионе страны. В отличие от аналогичной структуры федерального уровня, ТФОМС реализует программу медицинского страхования в пределах региона. Система обязательного медстрахования предусматривает контроль Федерального фонда ОМС за выполнением функций территориальными подразделениями.

Основные различия ОМС от ДМС

ОМС ― вид медстрахования, гарантированный государством, который включает в себя минимальный необходимый пакет услуг. Полис ДМС обладает более расширенным перечнем лечебной помощи. Предполагается, что владельцы ДМС могут рассчитывать и на медицинские виды помощи на порядок качественнее.

Отличительной особенностью полисов добровольного страхования для их владельцев является отсутствие очередей и внеплановые приемы у врачей. Кроме того, обслуживание по ДМС обладает следующими преимуществами:

  • Защита интересов застрахованного лица при возникновении конфликтных ситуаций с медучреждениями;
  • Возможность получения медпомощи, недоступной в рамках ОМС;
  • Выбор страховой компании, медицинского учреждения, индивидуальной программы страхования;
  • Страховка оказывает услуги лицам, выезжающим за рубеж, в то время как обычный полис ОМС подобные действия не производит.

Граждане, которые делают выбор в пользу добровольного медицинского страхования, должны ориентироваться не только положительные стороны данного вида страхования, поскольку лечение по ДМС может сопровождаться и некоторыми негативными нюансами, среди которых:

  • Высокая стоимость полиса;
  • Риск получения некачественной помощи, несоответствие квалификации специалистов заявленному качеству;
  • Вероятность непокрытия полной стоимости полученных медицинских услуг;
  • Наличие факта переплаты за навязанные страховой компанией услуги.

Полис ОМС не обладает такими расширенными полномочиями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован каждому застрахованному лицу. При его оформлении трудностей не возникает, предоставляется бесплатно, обладает минимальным необходимым спектром услуг. В то же время наличие одного лишь полиса ОМС не может гарантировать получение максимально качественного медицинского обслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения может покрываться бюджетными средствами не полностью.

Что собой представляет фонд?

Федеральный фонд ОМС образован для того, чтобы можно было регулировать денежные потоки на лечение, обеспечение медицинскими препаратами граждан, которые в рамках конституции требуют доступной медицинской помощи.

Что касается закона, правовой режим фонда регулируется законодательными актами и другими распорядительными документами. Есть определенный законодательный статус, все обязанности записаны в Уставе, а все услуги, которые могут предоставляться, закреплены федеральным законом.

С юридической точки зрения, Фонд ОМС представляет собой государственное предприятие, которое имеет открытые счета в Центробанке и других кредитных организациях.

Такой фонд имеет право владеть собственным имуществом, бланками, штампами и печатями. Иногда название может встречаться развернутым, но, как правило, оно обычно сокращается до ФОМС.

Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС

Чтобы получить медпомощь по ОМС, нужно обратиться вместе с полисом в участвующее в программе страхования медицинское учреждение.

Далее выбираются подходящие медицинские услуги. Если они выходят за рамки договора, то их нужно оплатить. Еще предусмотрена стоматология по ОМС и проведение хирургических операций на бесплатных условиях. Перечень бесплатных операций по полису ОМС представлен здесь.

В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая предусматривает, что гражданам должны безвозмездно оказывать:

  • первичную медпомощь, которая включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний, ведение беременности;
  • специализированную, в том числе высокотехнологичную помощь — аналогичные предыдущему пункту действия, требующие специальных методов и сложных медицинских технологий;
  • скорую помощь;
  • паллиативную помощь — облегчение боли и проявлений заболевания неизлечимо больным пациентам.

В документе также перечислен список болезней и состояний, при которых медицинская помощь должна оказываться бесплатно. В 2018 году это:

  • инфекционные и паразитарные болезни;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врождённые аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
  • психические расстройства и расстройства поведения.

В каждом субъекте РФ региональная власть разрабатывает и утверждает территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Найти её можно, как правило, на сайте местного министерства здравоохранения или подразделения с другим названием, но аналогичными функциями, а также на сайте Территориального фонда ОМС. Региональные программы могут расширить спектр услуг, предоставляемых по полису, но не урезать его.

Поделитесь в социальных сетях:vKontakteFacebookTwitter
Напишите комментарий